Заявка на участие в соревновании 2016

ЗАЯВКА  на участие в соревновании  

ИСТОРИЧЕСКАЯ ГОНКА ПАРУСНЫХ ЯХТ «КУБОК 100-миль»

на призы Морского совета при Правительстве Санкт-Петербурга

/Гонка посвящается  ДНЮ РОССИИ /

г. Санкт-Петербург                                                                                        07 - 14 июня 2016 года

 

от ________________________________________________________________________

(организация/яхт клуб–полное наименование, частное лицо)

 

Яхта: № на парусе ______________название «___________________________________»

 

Класс (тип) _______________ цвет корпуса _______________, гоночный балл _______м

            Коэффициенты: А = ____________, В = _______________     

            Страховой полис ____________________________________________________________

Экипаж судна

Фамилия, имя (полностью)

Организация, город

В качестве кого заявлен

Яхт.квалиф.

Спорт. разр., звание

Дата

рожд.

Личная подпись об умении плавать

1

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

11

 

 

 

 

 

 

 

Экипаж яхты имеет необходимую квалификацию. Яхта укомплектована в соответствии с правилами. Яхта соответствует мерительному свидетельству. Экипаж яхты обязуется подчиняться правилам, действующим на соревновании. Капитан яхты на соревновании несёт полную ответственность за здоровье и безопасность экипажа, за действия экипажа и последствия этих действий. Все документы для допуска к соревнованиям действительные и имеются в наличии.  

 

Капитан яхты  _______________________________________________________________________________   

                                                             (фамилия, имя, отчество-БЕЗ СОКРАЩЕНИЙ)

 

Электронный адрес:__________________________________________________________________________

(РАЗБОРЧИВО, печатными буквами)

 

Телефон для связи:__________________________________________________________________________

(ПОЛНЫЙ номер)

Дата подачи заявки_________июня 2015 г.                                      

Руководитель организации (владелец яхты)______________________________________________________

                                                                                                               (Ф.И.О., должность)

 Место печати  ____________________________________

                                                               (подпись)

Координаты для связи с судовладельцем, представителем:

____________________________________________________________________________________________

Отметка мандатной комиссии о приёме стартового взноса __________________________________________

 (сумма прописью)

Секретарь_______________________________________

                                                                                                                                         Ф.И.О.     (подпись) 

Зарегистрирован в _______________________ зачётной группе

Главный меритель _____________________________________________________

                                                                                                                    № , Ф.И.О.       (подпись)

Допущен на соревнование

Председатель мандатной комиссии _______________________________________

                                                                                                                                                              Ф.И.О.               (подпись)